Миома матки и беременность

Приводит ли миома к бесплодию и проблемам во время беременности? Как влияют на репродуктивную функцию женщины современные методы лечения миомы? Что лучше: классическая операция (миомэктомия) или эмболизация маточных артерий?

Прежде чем подробно рассмотреть эти вопросы, нужно понять некоторые важные вещи.

Первое. Возможность наступления и вынашивания беременности не является обязательно реализуемой функцией женского организма. Далеко не все женщины могут забеременеть и родить ребенка. Бесплодие, обусловленное различными причинами, встречается не так уж и редко. Это могут быть гормональные нарушения, различные патологии матки и яичников, перенесенные половые инфекции. Избыточный вес, курение, употребление алкоголя, возраст и другие факторы снижают фертильность.

Известно, что у части абсолютно здоровых женщин (то есть у тех, у кого в результате всестороннего обследования не выявляется никаких отклонений) не наступает беременность, и в то же время у женщин, имеющих множество гинекологических заболеваний, беременность может наступать и заканчиваться родами. Зачастую бесплодие становится результатом сочетания наборов определенных факторов у мужчины и женщины.

Иными словами, если у женщины есть миома, и долго не наступает беременность, дело может быть совсем не в миоме. Есть масса других причин. После избавления от миомы в таких случаях забеременеть все равно не удастся.

Второе. Не все женщины, единожды родившие ребенка, смогут забеременеть повторно, и этот феномен также не всегда удается объяснить. В гинекологии есть диагноз «необъяснимое бесплодие», на которое, согласно статистике, приходится до 25% всех случаев. Есть состояние, которое называют «привычное невынашивание беременности», то есть беременность наступает, но каждый раз прерывается по тем или иным причинам.

Одним словом, способность к деторождению — чрезвычайно комплексный вопрос, зависящий от большого количества различных факторов, включая и здоровье партнера.
Такие особенности течения беременности, как преждевременные роды и другие осложнения во время родов, регулярно встречаются у здоровых молодых женщин, и далеко не всегда удается установить их причину. Многие аспекты, касающиеся наступления беременности, вынашивания и родов, до сих пор до конца не изучены.

Таким образом, нельзя рассматривать возможность беременности и вынашивания у любой женщины как неотъемлемую функцию организма — как, например, наличие руки или ноги. Обсуждая влияние тех или иных факторов на репродуктивную функцию, нужно четко понимать, что однозначных мнений быть не может, так как всегда необходимо делать допущение на невозможность достоверной сравнительной оценки состояния этой функции до лечения и после него.

Итак, возвращаясь к теме о влиянии эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки на беременность, мы сообщаем: эмболизация маточных артерий на возможность забеременеть и родить ребенка не влияет.

А теперь давайте разберемся, на основании каких фактов мы можем делать такое утверждение.

1. За всю нашу практику использования ЭМА для лечения миомы матки (а это 15 лет работы и более 6000 прооперированных пациенток) мы ежегодно фиксируем рождение детей у многих женщин, прошедших через ЭМА. Важно понимать, что мы можем оценивать только небольшую часть пациентов (только тех, кто наблюдался и рожал в нашей клинке или просто сообщил нам об этом). Большая часть пациентов, особенно иногородних, «теряется» для контроля, поскольку после ЭМА проблема миомы перестает для них существовать, и когда у них наступает беременность и происходят роды, мы просто не узнаём об этом.
2. Мы не видели пациентов, у которых не получилось забеременеть и выносить ребенка после ЭМА, и это как-либо было связано с последствиями самой ЭМА.
3. В мировой литературе нет ни одной публикации, которая бы указывала на то, что бесплодие или невынашивание беременности развилось у пациентки после ЭМА.Нет не только статистики, но даже описания единичных случаев.
4. В мировой научной литературе за последние 20 лет неоднократно публиковались статьи, описывающие беременности и роды после эмболизации маточных артерий. Если грубо суммировать литературные данные, то количество дохоженных беременностей после ЭМА достигает несколько тысяч. Важно понимать, что, во-первых, свои данные публикуют не более 1% лечебных учреждений, применяющих ЭМА, а во-вторых, далеко не все пациентки, родившие после ЭМА, считают нужным сообщить об этом тем, кто выполнял им эмболизацию.
5. В мировой научной литературе наиболее часто встречаются теоретические рассуждения на тему беременности после ЭМА, к примеру: «Не рекомендуется выполнять ЭМА нерожавшим женщинам в связи с недостаточной изученностью этого вопроса». Но еще раз повторим: нет публикаций, указывающих на развитие бесплодия или невынашивания беременности после проведенной ЭМА.

Таким образом, в реальной жизни мы видим:

• Ежегодное увеличение количества беременностей и родов после ЭМА.
• Отсутствие научного доказанных фактов влияния ЭМА на репродуктивную систему.
• Только теоретические рассуждения о возможном влиянии ЭМА на беременность и роды.

Влияние эмболизации на матку и яичники

И наш опыт, и данные литературы свидетельствуют, что кровоток в матке после ЭМА восстанавливается в полном объеме в течение первой недели.

Толщина и характеристики слизистой оболочки матки (эндометрия) никак не изменялись после проведения эмболизации маточных артерий. Имеющиеся в Интернете единичные сообщения о влиянии ЭМА на толщину эндометрия являются исключительно домыслами врачей (при корректном выполнении ЭМА). В принципе, они так и пишут: «ЭМА может влиять».

Наши исследования показывают, что эндометрий не страдает, и никакого влияния ЭМА не него не оказывает. На ранних этапах освоения методики, на рубеже 90-х и 10-х годов, были сообщения о том, что применение контрафактных эмболизационных препаратов слишком мелкого размера может сопровождаться негативным воздействием на эндометрий. При выполнении ЭМА в современных клиниках, обладающих большим опытом и использующих препараты последнего поколения, это полностью исключено.

Нарушение функции яичников также только предполагается отдельными специалистами, далекими от ЭМА. По данным многочисленных исследований (как наших, так и зарубежных), никаких изменений в работе яичников после ЭМА не происходит (оценивался гормональный фон до и после ЭМА через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что аргументы критиков ЭМА строятся исключительно на предположениях. Всегда звучит фраза: «ЭМА может оказывать отрицательное воздействие…», но при этом ни одного научного исследования, показавшего это «негативное влияние», не существует, при том что ЭМА активно изучается около 20 лет. В целом для медицинской науки этого срока всегда бывает достаточно, чтобы изучить эффекты лечебного метода на организм и на его отдельные функции. И в этой части научные данные (подчеркиваем, именно научные, а не какие-либо еще) полностью подтверждают эффективность применения ЭМА.

Например, в ранних исследованиях сообщалось, что ЭМА снижает овариальный резерв, то есть количество яйцеклеток в яичниках. Это может стать причиной бесплодия. Если бы не одно «но»: средний возраст участниц исследований составил 45 лет. Уже после 30 лет овариальный резерв женщины начинает снижаться естественным образом. То есть в данном случае не была принята во внимание настоящая причина — возраст женщин.

В 2017 году в научном журнале MINIMALLY INVASIVE THERAPY & ALLIED TECHNOLOGIES («Минимально инвазивная терапия и связанные технологии») опубликованы результаты исследования, в котором приняли участие 89 женщин в возрасте от 23 до 40 лет. Им была выполнена эмболизация маточных артерий, после чего проводилось наблюдение в течение четырех лет. Обследования показали, что овариальный резерв после ЭМА не снижается. У 32 пациенток он даже повысился.

Миомэктомия и беременность

Чаще всего активными противниками ЭМА являются гинекологи, сфокусированные на хирургическом лечении. В качестве альтернативного метода лечения миомы матки чаще всего упоминается миомэктомия (операция, при которой из матки удаляют миоматозные узлы). Почему-то при этом не сообщается, какова на самом деле частота наступления и вынашивания беременности после этой операции, а также умалчиваются возможные риски, связанные с проведением этой хирургической операции.

Согласно данным мировой литературы, частота наступления беременности после миомэктомии колеблется в среднем от 30 до 55%, то есть проведение миомэктомии совершенно не гарантирует наступление беременности или возможность вынашивания ребенка.

При этом надо помнить, что согласно тем же исследованиям:

• вероятность любых (включая достаточно грозные) осложнений после миомэктомии по сравнению с ЭМА существенно выше;
• восстановление после миомэктомии существенно дольше;
• после миомэктомии в малом тазу может развиваться спаечный процесс, способный привести к нарушению проходимости маточных труб — а это дополнительный фактор бесплодия.

Миомэктомия, в отличие от ЭМА, оказывает временный эффект: узлы после этой операции начинают расти снова. Частота рецидивов после миомэктомии — 10–14% в год, то есть через 4–5 лет после операции более чем у половины пациентов вновь будет диагностировано это заболевание, и надо будет решать вопрос о выборе метода лечения.

Частота осложнений во время беременности и родов у пациенток, перенесших миомэкотмию, выше — есть риск разрыва матки по рубцу во время родов, врастания плаценты в рубец — очень сложная и опасная ситуация в акушерстве.

Прочие описываемые осложнения (внематочная беременность, преждевременные роды, низкий вес плода) встречаются с одинаковой частотой как у пациентов, перенесших ЭМА, так и у тех, кому была выполнена миомэктомия. Частота этих осложнений сравнима с таковой у пациентов соответствующей возрастной группы. То есть тут «вклад» как миомэктомии, так и ЭМА в развитие таких осложнений сомнителен.

«Альтернатива» эмболизации маточных артерий в виде миомэктомии не является безопасным методом, гарантирующим наступление и вынашивание беременности.

Парадоксально, но хирурги, всячески отговаривающие пациенток от эмболизации маточных артерий, запугивая их несуществующими опасными последствиями, ничего не говорят о последствиях и прямых рисках самой миомэктомии, а также об ее влиянии на репродуктивную систему. Да и сами пациенты часто не задают этих вопросов хирургам. Почему-то бывает достаточно просто уверенной фразы врача: «Я все узлы удалю, и вы можете беременеть, а эта эмболизация вам не показана — кто знает, что потом у вас может случиться». Всегда хочется возразить: если этот доктор не знает, «что потом может случиться», это совсем не означает, что медицине в целом это тоже неизвестно. Это как раз значит, что доктор не осведомлен о том, о чем он должен быть осведомлен. А может быть, он и про технику миомэктомии не все знает, раз уж такие существенные пробелы имеются?

В реальности ЭМА и миомэктомия отнюдь не являются конкурирующими методами лечения миомы матки. Они оба имеют место в комплексе наших средств по борьбе с миомой. Но необходимо четко понимать целесообразность применения того или иного метода лечения в каждом конкретном случае, у каждой конкретной пациентки.

Консервативная миомэктомия — это, в первую очередь, реставрация матки для осуществления репродуктивной функции — именно так надо относиться к этому методу лечения в современных условиях. Исключением может быть ситуация, когда миоматозный узел или узлы расположены на тонком основании и создают выраженный дискомфорт для женщины за счет болей (при этом в стенке матки не должно быть других узлов). Очевидно, что проводить сложную консервативную миомэктомию у пациентки, находящейся в позднем репродуктивном возрасте и незаинтересованной в деторождении, не следует, так как это, в первую очередь, избыточное вмешательство и неоправданный риск для женщины.

Оценивая состояние матки перед принятием решения о возможности проведения консервативной миомэктомии, важно учитывать несколько факторов:

• Какое количество рубцов останется на матке после операции: множество рубцов на матке может вызвать существенные осложнения во время беременности и родов (разрывы матки по рубцу, врастание плаценты в рубец и т. п.).
• Будет ли во время миомэктомии вскрыта полость матки — удаление узлов со вскрытием полости связано с худшим прогнозом в отношении беременности и родов.
• Прогнозируемый размер узла или узлов ко второму триместру беременности и преимущественное направление роста узлов. Известно, что в среднем размер узлов во время беременности увеличивается на 25–30% от первоначального размера. Если узел небольшой и растет наружу, то решение о выполнении консервативной миомэктомии может быть отложено. Выбор делается в сторону беременности с узлом, нежели беременности с рубцом на матке.

Теперь несколько слов о беременности с миомой матки, так как в ряде случаев можно не проводить никакого лечения и советовать женщине забеременеть с имеющимися узлами. Такое решение требует довольно сложного анализа ситуации и его должен принимать только врач-гинеколог.

Беременность с миомой матки

Вначале приведем некоторые статистические данные.

1. Около 4% всех беременностей протекает на фоне наличия миомы матки.
2. В 49–60% из них наблюдается незначительное изменение размеров миоматозных узлов во время беременности.
3. В 22–32% случаев наблюдается рост миоматозных узлов.
4. В 8–27% наблюдается уменьшение размеров миомы, ее регресс.
5. Согласно данным ряда исследований, почти 62% узлов, размерами до 5 см, определявшихся до беременности, не визуализировались на УЗИ в конце беременности. При этом большие миоматозные узлы растут во время беременности в среднем на 12%, но не более чем на 25%. Маленькие узлы чаще всего стабилизируются в размерах.
6. Осложнения во время беременности при наличии миомы матки встречаются в 10–40% случаев.

Наиболее частые осложнения во время беременности:

• спонтанное прерывание беременности.
• преждевременные роды;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• повреждение плода, гипотрофия плода;
• нарушения родовой деятельности;
• послеродовые кровотечения.

Наибольшую угрозу представляют крупные субмукозные узлы и ретроплацентарные (располагающиеся позади места прикрепления плаценты) узлы интрамуральной или трансмуральной локализации.

Значительное число беременностей с миомой матки протекает вполне нормально. Миоматозные узлы растут во время беременности под воздействием прогестерона, концентрация которого в крови прогрессивно возрастает в течение первых двух триместров беременности. Далее уровень прогестерона падает, поэтому рост замедляется и наступает или стабилизация размеров узлов, или даже регресс.

Наличие миоматозных узлов у пациентки, планирующей беременность, заставляет принимать решение о том, возможна ли беременность с имеющимися узлами (или узлом) или все же требуется лечение. В конечном итоге необходимо решить, что может быть более рискованным и потенциально вызовет больше осложнений во время беременности — имеющийся узел миомы матки или рубец после его удаления.

Ниже перечислим важные факторы, влияющие на принятие решения о возможности беременности с миомой:

1. Размер, количество и локализация узлов: это очевидные факторы, именно они определяют возможность выбора между беременностью с узлом либо необходимостью выполнения ЭМА или миомэктомии. То есть на этом этапе существует своеобразная «развилка» — можно ли беременеть с миомой или беременность без операции или ЭМА невозможна, либо сопряжена с высоким риском ее прерывания.
2. Потенциальное направление роста интрамуральных узлов (малых и средних размеров): это очень важный фактор. Во время УЗИ можно более-менее точно определить характер роста узла — центробежный или центростремительный. Если узел растет в сторону полости матки — тогда его потенциальное увеличение во время беременности до 25% первоначального размера будет иметь более серьезные последствия. Если узел растет наружу — его значение для вынашивания беременности является не столь угрожающим.
3. Возраст пациентки: чем старше женщина, тем серьезнее негативное влияние миоматозных узлов на вынашивание беременности и роды. Время на операцию и последующую реабилитацию может влиять на саму возможность забеременеть у женщин позднего репродуктивного возраста, и этот фактор надо учитывать при неоднозначных ситуациях (когда выбор делается между беременностью с узлом или той или иной операцией).
4. Репродуктивный анамнез: большое значение имеет длительность бесплодия, предыдущие беременности, роды. Если у пациентки имеется длительное бесплодие и исключены другие факторы, влияющие на зачатие и вынашивание, это заставляет в большей степени склоняться к оперативному лечению.
5. Фактор времени: важно выяснить у пациентки, когда она планирует беременность. Если у пациентки в последнее время отмечается рост узлов и она не планирует беременность в ближайшие несколько лет — предпочтение надо отдавать эмболизации маточных артерий. Это связано с тем, что если пациентке выполнить миомэктомию, то довольно высока вероятность того, что когда она решит забеременеть, например, через 3–4 года после этой операции, ей вновь придется решать вопрос с лечением миомы матки, так как к этому времени у многих происходит рецидив заболевания.
6. Дополнительные факторы: сопутствующие патологии, которые требуют хирургического лечения (например, киста яичника), другие факторы, определяющие отказ от операции либо, наоборот, показания к ней.

Если беременность с миомой признается невозможной или рискованной — какой метод лечения должен быть выбран? Так как медикаментозное лечение приводит к быстрым рецидивам и сопряжено с длительным периодом искусственного подавления репродуктивной функции, целесообразно и оптимально делать выбор между миомэктомией и эмболизацией.

Выбирая между этими методами лечения, можно руководствоваться следующим правилом: если есть техническая возможность сделать миомэктомию, и при этом нет существенной угрозы расширить объем операции до гистерэктомии, и прогнозируется лишь небольшое количество рубцов на матке, и нет риска вскрытия полости, и ожидается, что после удаления всех узлов топография матки существенно не изменится — стоит отдать предпочтение хирургическому лечению. В других случаях надо выбирать ЭМА.

Когда эмболизация маточных артерий предпочтительнее?

1. Множественная миома матки: случаи, когда большая часть узлов располагается интрамурально (в стенке матки), трансмурально (занимают всю стенку матки), субсерозно-интрамуральные узлы с глубоким залеганием в стенку матки, множество мелких узлов глубокого залегания, перешеечные узлы, в т. ч. на широком основании с деформацией шейки матки.
2. Субмукозные узлы размером более 5 см нулевого типа по эндоскопической классификации (узел полностью в полости матки) и первого типа (узел более чем на 50% в полости матки), которые крайне затруднительно удалить путем гистерорезектоскопии.
3. Субмукозные узлы второго типа (узел проникает в полость матки менее чем на 50%) — после ЭМА они могут дислоцироваться в полость матки и впоследствии экспульсироваться наружу.

Обсуждение решения о выборе метода лечения миомы матки у женщины, планирующей беременность, всегда будет связано с учетом множества нюансов и не всегда решение может быть очевидным без дополнительных исследований. Приходится делать выбор между тремя путями:

• беременеть без лечения с имеющимися узлами,
• выполнить миомэктомию,
• отдать предпочтение эмболизации маточных артерий.

Подведем итоги

Эмболизация маточных артерий проводится женщинам, планирующим беременность, так как после перенесенной эмболизации женщины беременеют и рожают здоровых детей. ЭМА не оказывает отрицательного воздействия на репродуктивную систему (нет никаких данных, указывающих на это, за более чем 15 лет наблюдения); все сообщения о возможных отрицательных эффектах ЭМА являются не более чем домыслами и не имеют под собой фактической базы — соответственно, их существование не доказано никакими научными исследованиями.

Миомэктомия, будучи важным и распространенным методом лечения, все же не гарантирует наступление и вынашивание беременности, так как частота беременностей после этой операции, согласно мировым научным данным, колеблется в среднем от 30 до 55%. Миомэктомия сопровождается большим риском, чем ЭМА. Период восстановления после этой операции дольше, а эффект лишь временный — частота рецидивов после миомэктомии крайне велика. Все указанные фактические данные имеются в открытом доступе, и их можно найти как в зарубежных, так и в российских научных публикациях, однако именно об этом предпочитают умалчивать врачи, предлагающие только миомэктомию и всячески отговаривающие пациенток от проведения ЭМА.

Возможность наступления и вынашивания беременности не является гарантированной функцией женского организма. В связи с этим корректно оценивать, влияет ли тот или иной метод лечения на эту функцию, крайне затруднительно.

Принимая пациенток с миомой матки, мы всегда индивидуально подходим к выбору метода лечения, учитывая множество факторов, часть из которых перечислена выше. Имея возможность проведения как эмболизации маточных артерий, так как и миомэктомии, мы можем объективно подходить к решению вашей проблемы — в отличие от многих других клиник, которые обладают только хирургическими методами лечения.

Еще раз хотелось бы отметить. Получая консультацию в клинике, задайтесь вопросами:

• располагает ли эта клиника всеми существующими методами лечения миомы матки или им доступна только хирургия;
• насколько объективно вам рассказали об эффективности хирургического метода лечения (вероятность осложнений, рецидивов и, самое главное, какова вероятность беременности и ее безопасного вынашивания).